Os Planos de Saúde e a Recusa em Cobrir Tratamentos

Quanto mais as pessoas percebem a enorme deficiência do atendimento do SUS – Sistema Único de Saúde, mais aumenta a procura por um plano de saúde particular, na esperança de proteger a si e a seus dependentes em caso de alguma enfermidade ou acidente. Para algumas pessoas, principalmente as de classe financeira mais humilde, chega a ser um sonho.

Acontece que, em muitos casos, quando o sonho da contratação do plano de saúde é realizado, torna-se um pesadelo.

Prova disso é que sempre que os Procons espalhados pelo Brasil divulgam os rankings dos serviços com mais reclamações, os relacionados a planos de saúde estão lá, ao lado da telefonia, bancos e internet.

Dentre as inúmeras queixas, uma das mais comuns é quando a operadora do plano de saúde nega a cobertura para determinado tratamento alegando que “não faz parte do rol da ANS”.

Importante esclarecer que a ANS, isto é, a Agência Nacional de Saúde Suplementar é um órgão do governo que tem como função regular, normatizar, controlar e fiscalizar a assistência privada à saúde. Em síntese, é um órgão do governo que deve fiscalizar os planos de saúde e criar regras mínimas a serem seguidas por eles.

Esse órgão divulga periodicamente uma relação com os procedimentos que, obrigatoriamente, todos os planos de saúde devem custear. É muito claro que se trata de uma cobertura mínima, o que significa que podem haver outros procedimentos que os planos devem garantir aos seus consumidores.

O STJ – Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento pacífico de que as relações de procedimentos publicadas pela ANS são apenas exemplificativas. Isso significa que a responsabilidade das operadoras de planos de saúde não está limitada a essas relações, é mais abrangente. O princípio é que o plano de saúde é obrigado a custear todo tratamento que seja essencial para a cura do paciente. Óbvio que isso precisa ser indicado e, de preferência, detalhadamente justificado pelo médico responsável pelo tratamento.

Muitos tribunais, inclusive, acabam condenando o plano de saúde, que se recusou a fornecer o tratamento, a pagar também indenização por danos morais em razão do sofrimento causado ao consumidor no momento em que mais estava precisando de atendimento. Os valores mais comuns variam entre R$ 7.000,00 e R$ 20.000,00, mas, como sempre na justiça, existem condenações em valores bem mais expressivos.

Eis alguns exemplos de discussões contra planos de saúde que chegam aos tribunais: negativa de cobertura durante período de carência, mesmo em casos de urgência ou emergência; limitação de prazo de internação; negativa de reembolso de tratamento realizado em rede não credenciada, mesmo em situações de urgência/emergência; negativa de reembolso quando o tratamento é realizado com profissional especializado; negativa em custear tratamento home care; alegação de que determinado tratamento/medicamento é experimental; dentre outros.

Enfim, espero tenha ficado claro que é abusiva a justificativa das operadoras de plano de saúde de que determinado tratamento não está na relação publicada pela ANS. Os consumidores que sofreram ou sofrerem situações semelhantes, precisam procurar um advogado em que confiem, para avaliar o caminho jurídico a ser adotado.

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Sobre o autor

Henrique Lima

Sobre o autor

Henrique Lima

Henrique Lima é advogado atuante em defesas de servidores públicos civis e militares, de trabalhadores da iniciativa privada, de profissionais liberais, de associações, sindicatos e empresas em temas envolvendo direito administrativo, tributário, previdenciário (INSS e RPPS), do trabalho e do consumidor.

 

É mestre em direito pela Universidade de Girona – Espanha e pós-graduado (lato sensu) em direito constitucional, direito do trabalho, civil, consumidor e família. É sócio do escritório Lima, Pegolo & Brito Advocacia (www.lpbadvocacia.com.br) que possui unidades em Curitiba-PR, Campo Grande-MS, Cuiabá-MT, Rio Brilhante-MS, Dourados-MS e Aquidauana-MS, mas atende clientes em vários Estados brasileiros.

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