Cobertura de prótese, órtese, stents e válvulas

  1.          TEMA

As negativas de cobertura de serviços pelos planos de saúde se tornaram frequente na relação consumidor/operadoras de planos de saúde, cabendo, assim, aos pacientes informarem-se sobre o seu direito à saúde e o seu direito do consumidor para que, de tal modo, revertam condutas abusivas praticadas pelos planos de saúde.

Relembra-se que, conforme está preceituado em súmula emitida pelo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, vejamos:

Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão[1]. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

Cada vez mais, portanto, os tribunais estão entendendo que os planos de saúde, muitas vezes, atuam de modo indevido e abusivo na relação consumidor/operadora, concedendo, até mesmo, liminares e, ao final do processo, condenando os planos de saúde não apenas ao cumprimento do serviço, mas, também, ao pagamento de danos morais aos pacientes que tiveram seus direitos cerceados.

Por exemplo, o plano de saúde precisa cobrir próteses, órteses, stents e válvulas[2]? A resposta é, possivelmente, sim.

Vejamos.

É comum, portanto, a negativa pelos planos de saúde da cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas. Ocorre que essa negativa pelos planos de saúde, como será demonstrado, é abusiva e indevida.

Tal negativa acontece, por exemplo, nos casos de intervenções cirúrgicas que utilizam de próteses ortopédicas, como em artroplastias, quando por procedimento cirúrgico ocorre a troca ou substituição – total ou parcial – das articulações.

Os stents e as válvulas também estão entre os objetos que geram embate entre os consumidores e os planos de saúde.

Os planos de saúde, geralmente, possuem 2 (duas) justificativas para a não cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, que são: (i) significam função meramente estética, posto que não estão ligadas à manutenção de saúde; (ii) exclusão contratual no fornecimento desses materiais.

Acontece que, mesmo quando as operadoras de planos de saúde expressamente preveem a exclusão desses itens das apólices dos planos, é possível que, por meio de ação judicial, a seguradora seja obrigada a cobrir tais itens.

Justamente porque se o plano de saúde cobre os atos cirúrgicos, deve cobrir, também, as próteses, órteses, stents e válvulas, que representam, inclusive, elementos acessórios ao ato cirúrgico e, assim, fazem jus à devida cobertura.

Caracteriza-se, então, como abusivo e indevido o contrato de plano de saúde que exclui o custeio dos meios e materiais necessários para o tratamento clínico e cirúrgico dos pacientes.

É preciso estar atento ao que plano de saúde deve cobrir.

Acontece que, como dito, a cobertura de próteses, órteses e seus assessórios, que necessitam de cirurgia para implante (colocados ou retirados, isto é, materiais implantáveis), é obrigatória.

Entenda que:

(i) Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. (Fonte: ANS)

(ii) Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. (Fonte: ANS)

Assim sendo, os tribunais entendem que os planos de saúde não podem negar o fornecimento de próteses e órteses que são ligadas ao ato cirúrgico, justamente porque são necessárias para realização da cirurgia.

Isto é, fazem parte, portanto, da cirurgia, pois são implantadas nos pacientes durante o ato cirúrgico. Tal entendimento é mantido, inclusive, nos casos em que os contratos de planos de saúdes preveem o contrário.

Logo, mesmo nos casos em que os contratos prescrevem cláusulas expressas que excluem a obrigatoriedade das próteses e órteses, o plano deverá, sim, ser obrigado fornecê-las.

Tais cláusulas são consideradas como cláusulas nulas de pleno direito por abusividade, conforme o artigo 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor[3].

Assim, como aplica-se o CDC nos contratos de plano de saúde, ao negar a cobertura para os materiais necessários para os tratamentos médicos dos pacientes, a operadora contraria, também, o que está dispo no artigo 47, do CDC[4], que preceitua sobre as disposições contratuais dispostas de forma unilateral, como nos contratos de adesão, devem ser interpretadas em favor do consumidor.

No mais, a negativa de fornecimento desses itens enseja, também, prática abusiva, posto que configura exigir do consumidor vantagem excessiva, conforme artigo 39, do CDC[5].

Assim, nos casos em que há recusa dos serviços, as operadoras de planos de saúde podem ser condenadas para reparação de danos causados aos consumidores, conforme dispõe o artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor[6].

Indo além, não importa, ainda, se as próteses e órteses prescritas pelos médicos são nacionais ou importadas. O plano de saúde deve, nesses casos, fornecer o modelo prescrito pelo médico.

No mais, para além das próteses e órteses, os planos de saúde precisam, também, custear os stents e válvulas dos procedimentos cirúrgicos dos segurados.

A questão, nos casos das próteses, órteses, stents e válvulas, é que tais materiais são indispensáveis para cirurgias, que exigem esses determinados materiais cirúrgicos para o procedimento ser efetivado. Assim, quando o plano nega a cobertura desses materiais, considera-se prática abusiva e indevida.

Diferencia-se, entretanto, os procedimentos clínicos e cirúrgicos que são meramente estéticos, pois esses não possuem cobertura pelos planos de saúde, conforme dispõe o artigo 10, II, da Lei 9.656/98[7].

Por força do inciso VII, do artigo 10, da Lei 9.656/98[8], as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, também, não devem ser fornecidas pelo plano de saúde.

Mas, como dito, os itens que estão ligados ao ato cirúrgico representam cobertura obrigatória.

Assim, as cirurgias de natureza meramente estética, como cirurgias plásticas, estão excluídas dessa cobertura. Porém, a finalidade meramente estética não é absoluta, posto que as cirurgias plásticas para reconstrução mamária de órgão afetado por câncer, por exemplo, não são consideradas como estéticas.

Caso o plano de saúde se recuse a cobrir tal procedimento, portanto, estará agindo de maneira abusiva e indevida.

O fornecimento de próteses e órteses para fins meramente estéticos, então, também não deve ser coberto pelos planos de saúde, mas nos casos em que estão ligados ao ato cirúrgico, repete-se, o fornecimento é obrigatório.

E nos casos em que os planos de saúde preveem, em seus contratos com os segurados, que não devem cobrir o fornecimento de próteses, órteses, stents e válvulas?

Até mesmo nos casos com expressa exclusão contratual para a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, por exemplo, os tribunais têm entendido que a boa fé objetiva e a função social do contrato devem prevalecer, ao invés de optar pelo positivismo contratual.

Até porque a obscuridade dos termos dos contratos que excluem a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas ferem o princípio da transparência (CDC).

Ou seja, o poder judiciário tem optado, até nos casos em que o contrato prevê a exclusão desses materiais, por julgar como abusiva a negativa do cumprimento desses serviços.

Cita-se, como exemplo, o entendimento do Tribunal de Justiça do estado de São Paulo (TJ/SP), em relação ao tema, conforme:

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98. (TJ/SP)

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. (TJ/SP)

Vejamos, também, o entendimento do Tribunal de Justiça do estado do Rio de Janeiro (TJ/RJ), pacificado em súmula, conforme:

Súmula 112: É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a prótese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso. (TJ/RJ)

É o que decidiu, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. 1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, ‘a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito’ (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 3. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no REsp 512.109/RJ, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 24/06/2014, DJE 01/08/2014).

Vejamos, ainda, decisão recente proferida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em que foi negado o provimento ao recurso especial de operadora de plano de saúde que se recusava pagar pela substituição de prótese para paciente amputado.

Conforme se colaciona a seguir, ipsis litteris, matéria publicada pelo sítio do Superior Tribunal de Justiça:

Plano de saúde deve fornecer nova prótese a paciente amputado após acidente de moto

​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão unânime, negou provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde que não quis pagar pela substituição de prótese para um paciente amputado. De acordo com o colegiado, a negativa do plano é abusiva, pois foi documentado por laudo médico que a necessidade da nova prótese é decorrente do ato cirúrgico anterior.

De acordo com o relatório médico, a primeira prótese não se mostrou adequada para o restabelecimento do paciente e pode até mesmo provocar uma nova amputação.

Após um acidente de moto, o paciente teve a perna esquerda amputada, na altura da coxa, e precisou colocar uma prótese mecânica. O dispositivo deveria ajudá-lo na locomoção, mas, depois de algum tempo, começou a trazer problemas, como dores intensas e escaras – com o risco de exigir nova intervenção cirúrgica, inclusive.

O paciente recebeu de seu médico a indicação de troca da prótese por outra mais adequada, no valor de R$ 170 mil, que atenderia melhor suas necessidades, mas a operadora do plano se negou a pagar pela substituição, alegando que o procedimento não estava relacionado ao ato cirúrgico, nem previsto no contrato.

O Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença que determinou o fornecimento da prótese.

Finalidade do c​​ontrato

A relatora do recurso da operadora na Terceira Turma, ministra Nancy Andrighi, destacou que a questão discutida nos autos envolve a aplicação do artigo 10, inciso VII, da Lei dos Planos de Saúde, o qual exclui do plano de referência o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Apesar de reconhecer a existência de precedentes no STJ com uma interpretação restritiva do que seria a prótese ligada ao ato cirúrgico, a ministra assinalou que a solução do caso deve levar em conta a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Para ela, se é verdade que o sistema privado de saúde suplementar depende do equilíbrio econômico-financeiro dos planos, não menos importante é o próprio objeto contratual, ou seja, a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde” – como previsto no artigo 1º, I, da Lei 9.656/1998.

Além disso – acrescentou a relatora –, é o médico, e não a operadora do plano, quem deve indicar o melhor tratamento para o paciente

Expectativa legíti​​​ma

Nancy Andrighi afirmou que “é legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito”.

Em seu voto, a ministra ressaltou a conclusão dos profissionais de saúde de que a prótese não possui fins estéticos, mas funcionais, e permitirá melhorar a qualidade de vida do paciente.

“Como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação”, declarou a relatora.

Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/Plano-de-saude-deve-fornecer-nova-protese-a-paciente-amputado-apos-acidente-de-moto.aspx

Assim sendo, as empresas de planos de saúde justificam a negativa dizendo que não devem cobrir tais materiais (próteses, órteses, stents e válvulas), pois são objetivos (i) meramente estéticos e/ou (ii) exclusão no fornecimento desses materiais prevista no contrato.

Ocorre que, como aventado, tais argumentos não prosperam e o judiciário, recorrentemente, tem se manifestado no sentido de que a negativa da cobertura desses procedimentos é abusiva e indevida.

ATENÇÃO

O entendimento do poder judiciário, inclusive, vai no sentido de que não importa, até mesmo, em que data ocorreu a assinatura do contrato de plano de saúde, isto é, antes ou depois da Lei 9.656.98 (Lei dos Planos de Saúde), pois a posição jurisprudencial é de que a norma aplicável aos casos em tela é regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

Conclui-se, então, que a cobertura de próteses, órteses e materiais vinculados aos atos cirúrgicos, que não representem natureza estética, devem, sim, serem fornecidos pelos planos de saúde, não importando, ainda, se os segurados são titulares de contratos anteriores ou posterior a Lei dos Planos de Saúde.

Ademais, a cláusula de exclusão desses itens nos contratos não se ampara na legislação brasileira, posto que entra em conflito com o que está pelo pelo Código de Defesa do Consumidor.

Não é possível, também, que ocorra a discordância entre o material prescrito pelo médico e o fornecido pela operadora do plano de saúde.

Para ficar ainda mais claro o assunto, apresentamos algumas decisões relacionadas ao tema, conforme:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. 1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Precedentes. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, ‘a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito’ (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 3. Agravo regimental não provido.” (STJ, AgRg no REsp 512.109/RJ, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 24/06/2014, DJE 01/08/2014).

 AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.

3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento.

4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes.

5. “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).

6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(STJ – AgInt no AREsp: 1577124 SP 2019/0265838-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2020)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. Superior Tribunal de Justiça STJ – RECURSO ESPECIAL : REsp 0174643-64.2014.8.09.0051 GO 2018/0020084-1

1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15.

2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.

3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais.

4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.

5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha – e não a órtese que lhe é alternativa – representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.

7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.

8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.

(STJ – REsp: 1731762 GO 2018/0020084-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/05/2018, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJE: 28/05/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE, ÓRTESE E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. PRÓTESE (APARELHO) AUDITIVO BILATERAL. NEGATIVA DA OPERADORA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. O inciso VII do art. 10 da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico como exceção à regra da cobertura. Óbvio que essa exceção legal pode ser relativizada se o próprio contrato entabulado entre a operadora do plano de saúde e o consumidor abarcar, também, esse tipo de serviço. Não se enquadra no campo da cobertura assistencial privada o fornecimento de prótese (aparelho) auditiva bilateral, por não necessitar de ato cirúrgico para ser colocado ou retirado, ou seja, não é um dispositivo médico implantável. 2. Recentemente, no Recurso Especial 1.673.822, o Superior Tribunal de Justiça destacou alguns pontos para se ter em conta se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde: (i) deve ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) deve ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) deve permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJ-GO – AI: 03082039720198090000, Relator: GUILHERME GUTEMBERG ISAC PINTO, Data de Julgamento: 14/08/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 14/08/2019)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – LENTES – MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA – EXCLUSÃO – PRÓTESES E ÓRTESES – ABUSIVIDADE – BOA-FÉ OBJETIVA – FUNÇÃO DO CONTRATO – EQUILÍBRIO ECONÔMICO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A cláusula em contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de materiais necessários a realização de cirurgia é manifestamente abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe obrigação fundamental à própria essência do contrato, que tem por finalidade precípua resguardar a saúde dos usuários.

(TJ-MG – AC: 10000191510478001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 30/01/2020, Data de Publicação: 31/01/2020)

PLANO DE SAÚDE – LEI 9.656/98 – CONTRATO PRETÉRITO – OFERTA DE MIGRAÇÃO – NÃO DEMONSTRAÇÃO – APLICABILIDADE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COBERTOS PELO PLANO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESES E ÓRTESES IMPRESCINDÍVEIS – CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA

– FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO 1 Embora o contrato em análise tenha sido estabelecido em data pretérita ao início de vigência da Lei n. 9.656/98, uma vez que não comprovada a oferta de migração a plano regulamentado, deve ser analisado à luz de suas disposições. 2 “É abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado” (AgRg no Ag n. 1.139.871/SC, Min. João Otávio de Noronha). PROCESSUAL CIVIL – VALOR DA CAUSA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTEÚDO PATRIMONIAL AFERÍVEL – INDICAÇÃO ADEQUADA – COMPATIBILIDADE COM O PROVEITO ECONÔMICO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – CPC, ART. 85, § 2º – MANUTENÇÃO 1 “Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível” (REsp n. 1.876.470, Minª Nancy Andrighi). 2 Os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados em favor da parte vencedora com atenção às regras previstas no art. 85 do Código de Processo Civil, respeitando-se os limites legais e os critérios insculpidos no § 2º do mesmo dispositivo. Diante do adequado valor dado à causa e da correspondência com o proveito econômico obtido pela parte, não há falar em aplicação da verba por apreciação equitativa.

(TJ – SC – APL: 50052245220198240023 TJSC 5005224-52.2019.8.24.0023, Relator: LUIZ CÉZAR MEDEIROS, Data de Julgamento: 21/07/2020, 5ª Câmara de Direito Civil)

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. APLICAÇÃO DO CDC. PRECEDENTES. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

(TJ-SP – RI: 10026759420198260472 SP 1002675-94.2019.8.26.0472, Relator: Rafael Pinheiro Guarisco, Data de Julgamento: 27/11/2020, 2ª Turma Recursal Cível e Criminal, Data de Publicação: 27/11/2020)

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora diagnosticada com amiotrofia espinhal progressiva, com solicitação de tratamento médico com Assistência Mecânica à Tosse (Cough Assist Machine). Sentença de procedência. Insurgência da ré. Negativa de autorização para o custeio do tratamento com a órtese indicada, fundada em exclusão contratual. A restrição imposta atinge o princípio da boa-fé objetiva e revela-se abusiva e nula. Aviltamento do próprio objeto do contrato, negando o conteúdo principal do negócio protetivo e, com isso, frustrando a sua finalidade precípua de assegurar a saúde. Sentença mantida. Recurso da ré, desprovido.

(TJ – SP – AC: 10057540920198260302 SP 1005754-009.2019.8.26.0302, Relator: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 26/11/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2020)

Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar. Paciente que necessitara de substituição de válvula aórtica mitral transcateter transptal – “valve in valve” – TAVI. Relação de consumo presente. Alegação da ré de que não ocorrera solicitação não tem consistência. A própria apelante mencionara que não negara a órtese em referência. Sentença que se limitou exclusivamente a determinar o pagamento do material. Procedimento realizado em rede não credenciada irrelevante, pois não existe cobrança em relação a custos médico-hospitalares, mas somente com base na válvula aórtica referida. Apelo desprovido. 

(TJSP; Apelação Cível 1001615-04.2020.8.26.0100; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/12/2020; Data de Registro: 16/12/2020)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE E MATERIAIS IMPRESCINDÍVEIS À CIRURGIA DO PACIENTE. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. IRRELEVÂNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 100 DESTE E. TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C. STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ENUNCIADO 22 DESTA C. CÂMARA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ – SP – AC: 10291751820198260564 SP 1029175-18.2019.8.26.0564, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 18/11/2020, 3ª Câmara de Direito)

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura. Diagnóstico de disfunção erétil. Prescrição médica positiva à utilização de prótese inflável. Negativa da operadora de saúde. Irrelevância se o procedimento não consta da lista da ANS e/ou se há exclusão contratual. Rol exemplificativo. Abusividade manifesta. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJ – SP – AC: 102177720208260100 SP 1021777-20.2020.8.26.0100, Relator: Rômolo Russo, Data de Julgamento: 15/10/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/10/2020)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. IMPLANTAÇÃO DE ÓRTESE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE CUSTEIO DE ÓRTESES/PRÓTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. ÓRTESE CRANIANA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM SUBSTITUIÇÃO A TRATAMENTO NEUROCIRÚRGICO DE ELEVADO RISCO. NEGATIVA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESSARCIMENTO DO PAGAMENTO EFETUADO PELO BENEFICIÁRIO DEVIDO. RECURSO PROVIDO. (TJPR – 2ª Turma Recursal – 0012504-92.2019.8.16.0182 – Curitiba – Rel.: Juiz Helder Luis Henrique Taguchi – J. 11.08.2020)

(TJ – PR – RI: 00125049220198160182 PR 0012504-92.2019.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Juiz Helder Luis Henrique Taguchi, Data de Julgamento: 11/08/2020, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 12/08/2020)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ADIMPLEMENTO CONTRATUAL C/C PLEITO INDENIZATÓRIO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE COCLEAR – OTOSCLEROSE – PERDA AUDITIVA INTENSA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO COMO TRATAMENTO À PATOLOGIA DA AUTORA – IRRELEVÂNCIA – PREVISÃO NO ROL DA ANS – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DA JURISPRUDÊNCIA DE QUE TAL RELAÇÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – POSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DA COBERTURA DE MOLÉSTIA DETERMINADA – VEDAÇÃO À LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE PREJUÍZOS À SAÚDE DA REQUERENTE – SENTENÇA REFORMADA NESTE TÓPICO – REDISTRIBUIÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR – 8ª C. Cível – 0011202-86.2019.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Juiz Ademir Ribeiro Richter – J. 03.08.2020)

(TJ – PR – RI: 00125049220198160182 PR 0012504-92.2019.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Juiz Helder Luis Henrique Taguchi, Data de Julgamento: 11/08/2020, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 12/08/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE STENT.NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CORONÁRIA, SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. PROVA DA CONTRATAÇÃO EM TERMO ADITIVO, DEVIDAMENTE JUNTADA AOS AUTOS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SOFRIMENTO FÍSICO E PSICOLÓGICO SUPORTADO PELA AUTORA IDOSA, INTERNADA COM QUADRO DE DORES NO PEITO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER REDUZIDO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJPR – 9ª C. Cível – 0004957-67.2017.8.16.0021 – Cascavel – Rel.: Desembargadora Vilma Régia Ramos de Rezende – J. 01.06.2020)

(TJ – PR – APL: 00049576720178160021 PR 0004957-67.2017.8.16.0021 (Acórdão), Relator: Desembargadora Vilma Régia Ramos de Rezende, Data de Julgamento: 01/06/2020, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/06/2020)

EMENTA – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIAL – REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA – LEI 9.656/98 – DANO MORAL IN RE IPSA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJ – MS – AC: 08043232020198120008 MS 0804323-20.2019.8.12.0008, Relator: Des. Divoncir Schereiner Maran, Data de Julgamento: 17/08/2020, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 21/08/2020)

Enfim, então, quem pode se beneficiar desse direito? Os beneficiários de plano de saúde que sofreram negativa do plano de saúde na cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, geralmente, em razão de:

(i) significam função meramente estética, posto que não estão ligadas à manutenção de saúde;

(ii) exclusão contratual no fornecimento desses materiais.


[1] A Autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, configurando-se como forma de organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização e representa uma mobilização social que nasce da consciência comunitária em determinado contexto. (Fonte: https://www.aedb.br/seget/arquivos/artigos15/12622121.pdf)

[2] próteses têm a função de substituir a função de partes do corpo, como, por exemplo, a prótese de quadril (substitui uma articulação), a prótese auditiva (substitui a função auditiva);

órteses, por sua vez, têm a função de auxiliar a função de partes do corpo, como, por exemplo, o aparelho de marca-passo, que auxilia e complementa a função cardíaca através de impulsos elétricos; e

materiais de síntese podem ser definidos, a grosso modo, como materiais especiais que são usados para aproximar estruturas orgânicas (tecidos e ossos), dentre os quais podemos destacar placas, pinos, parafusos, hastes, entre outros. Fonte: DireitoNet – https://www.direitonet.com.br/artigos/exibir/8096/Do-direito-a-cobertura-de-proteses-e-outros-materiais-nos-contratos-de-planos-e-seguros-de-saude

[3] Art. 51 São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[…]

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

[…]

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

[…]

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

[4] Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

[5] Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:    

[…]

V – exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva;

[6] Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

[7] Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:    

[…]

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

[8] Art. 10 […]

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

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